Mục lục
- Medicare: Lộ trình
- Dịch vụ thường không được bảo hiểm
- Yêu cầu của bạn là gì?
- Cạm bẫy bảo hiểm khác
- Điểm mấu chốt
Điều hướng bảo hiểm y tế là một nhiệm vụ lớn. Người tiêu dùng thường không nói rõ dịch vụ nào được cung cấp, dịch vụ nào được bảo hiểm và cuối cùng họ sẽ chịu trách nhiệm thanh toán bao nhiêu. Không có gì lạ khi bác sĩ yêu cầu dịch vụ, bệnh nhân tuân theo lệnh của bác sĩ, bảo hiểm chỉ trả một phần hoặc không có gì cả, và bệnh nhân được giữ túi túi và hóa đơn.
Các tình huống phổ biến khác: Một bệnh nhân gọi bác sĩ để hỏi giá của một xét nghiệm hoặc điều trị cụ thể, chỉ được cho biết giá không rõ. Hoặc một người tham gia chương trình gọi cho công ty bảo hiểm sức khỏe của họ để yêu cầu trả phí theo thông lệ cho một dịch vụ, để xác định số tiền đó sẽ được bảo hiểm chỉ để nói "điều đó phụ thuộc". Không ai sẽ đi vào cửa hàng điện tử địa phương và mua TV mà không được nói giá, nhưng trong chăm sóc y tế, đây là cơ bản những gì bệnh nhân dự kiến sẽ làm.
Công bằng mà nói, các công ty bảo hiểm y tế, theo truyền thống được gọi là người giữ cửa để chăm sóc sức khỏe, đã nhận ra điều này và trong những năm gần đây đã cố gắng cải thiện tính minh bạch về giá. Bất chấp những nỗ lực này, có nhiều cạm bẫy liên quan đến bảo hiểm y tế. Học cách điều hướng xung quanh những điều này sẽ làm cho một người tiêu dùng chăm sóc sức khỏe có giáo dục hơn. Dưới đây là các dịch vụ mà hầu hết các công ty bảo hiểm từ chối và xem xét làm thế nào bạn có thể nhận được những thứ được bảo hiểm mà ban đầu có thể bị từ chối.
Chìa khóa chính
- Bảo hiểm y tế thường chi trả cho hầu hết các lần khám bác sĩ và bệnh viện, thuốc theo toa, chăm sóc sức khỏe và thiết bị y tế. Bảo hiểm sức khỏe nhiều nhất sẽ không bao gồm các quy trình tự chọn hoặc thẩm mỹ, phương pháp làm đẹp, sử dụng thuốc ngoài nhãn hiệu hoặc công nghệ hoàn toàn mới. bị từ chối, các chủ chính sách có thể kháng cáo các trường hợp ngoại lệ hoặc trợ cấp dựa trên tình hình và tiên lượng của một cá nhân.
Medicare: Lộ trình
Medicare cung cấp cái nhìn sâu sắc nhất về lợi ích được bảo hiểm cho người tiêu dùng. Hệ thống Medicare là một hệ thống bảo hiểm y tế do liên bang điều hành chủ yếu được cấp cho công dân Hoa Kỳ từ 65 tuổi trở lên. Nói chung, cơ sở cho tất cả các thiết kế lợi ích bảo hiểm y tế là hệ thống Medicare. Nhiều chương trình bảo hiểm y tế thương mại mô hình các lợi ích cơ bản sau khi những lợi ích đó được cấp cho người nhận Medicare.
Trọng tâm là sức khỏe và sức khỏe hơn là bệnh tật; các cuộc kiểm tra thể chất hàng năm không được Medicare chi trả đầy đủ và việc điều trị cho các bệnh nặng cũng thường yêu cầu thanh toán đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm. Sau khi thiết kế chương trình cơ bản được thiết lập cho bảo hiểm y tế thương mại, các lợi ích khác được thêm vào tùy thuộc vào yêu cầu của nhà tài trợ của chương trình, ví dụ, một chủ nhân.
Để hiểu những điều cơ bản về những gì được chi trả theo chương trình Medicare, bạn có thể truy cập trang web của nó. Medicare không phải là một hệ thống "chấp nhận sớm"; do đó, hầu hết các công nghệ mới thường không được bao phủ trong tất cả các chương trình hoặc không được bảo hiểm mạnh mẽ như các công nghệ được thử nghiệm nhiều thời gian hơn. Một ví dụ là stent rửa thuốc so với stent kim loại trần trong quy trình tim hoặc thay khớp háng bằng gốm so với kim loại truyền thống. Sẽ dễ dàng hơn nhiều để có được bảo hiểm cho các thủ tục đã được chứng minh thay vì những quy trình có thể được coi là "thủ tục kiểm tra". Tương tự, các thử nghiệm trong phòng thí nghiệm được bảo hiểm thường tụt hậu so với công nghệ mới nhất; một ví dụ là thử nghiệm pap ThinPrep.
Dịch vụ thường không được bảo hiểm
Mặc dù mỗi chương trình phúc lợi là khác nhau, tùy thuộc vào nhu cầu của nhà tài trợ và tùy thuộc vào quy định của tiểu bang (mỗi tiểu bang có ủy viên bảo hiểm riêng), có những dịch vụ thường không được bảo hiểm bởi hầu hết các chương trình bảo hiểm y tế.
Thủ tục thẩm mỹ
Nhiều dịch vụ cải thiện ngoại hình của ai đó, chẳng hạn như phẫu thuật thẩm mỹ và một số quy trình da liễu, thường không được bao trả trong các kế hoạch điển hình. Thật thú vị, bởi vì người tiêu dùng chọn để có các thủ tục này, có sự minh bạch giá cả tuyệt vời cho họ. Một người tiêu dùng muốn tẩy lông bằng laser có thể gọi bất kỳ số lượng nhà cung cấp nào và mỗi người sẽ có thể báo giá ngay lập tức.
Điều trị sinh sản
Những chi phí này thường không được bảo hiểm y tế chi trả, mặc dù các công ty bảo hiểm y tế bắt buộc phải trả cho tất cả các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán vô sinh. Tuy nhiên, đây là một trong những lĩnh vực điều trị khác nhau giữa các tiểu bang.
Đơn thuốc ngoài nhãn
Thuốc kê đơn được kiểm tra và phê duyệt cho các rối loạn cụ thể, chẳng hạn như các bệnh tự miễn. Đôi khi, những loại thuốc này có thể được kê toa cho các rối loạn không được liệt kê trên "nhãn". Trong một số trường hợp, công ty bảo hiểm có thể từ chối thanh toán cho các sử dụng ngoài nhãn này.
Công nghệ mới trong sản phẩm hoặc dịch vụ
Chi trả các chi phí này thường xảy ra chậm, đặc biệt nếu công nghệ không chứng minh được lợi ích gia tăng cho chi phí tăng thêm. Các công ty y tế được giao nhiệm vụ chứng minh rằng một loại thuốc, sản phẩm hoặc xét nghiệm mới mang lại lợi ích có thể đo được cho người tiêu dùng để chi phí sẽ cải thiện tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ mắc bệnh (về cơ bản, cứu sống hoặc giảm sức khỏe). Vì Medicare không phải là người áp dụng sớm công nghệ mới, nên các chương trình bảo hiểm khác thường tuân theo và chờ đợi thêm dữ liệu trước khi đưa nó vào các lợi ích được bảo hiểm.
Yêu cầu của bạn là gì?
Mặc dù có những dịch vụ thường không được bảo hiểm, nhưng có những "trường hợp đặc biệt" trong đó các công ty bảo hiểm thực hiện ngoại lệ và chi trả cho các dịch vụ này. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp dịch vụ không được bảo hiểm, có một số khóa hành động khác mà người tiêu dùng có thể thực hiện.
Nhận bảo hiểm cho công nghệ mới
Trong trường hợp một công nghệ mới cung cấp các lợi ích bổ sung so với công nghệ cũ hơn, người tiêu dùng thử một số điều để khiến công ty bảo hiểm phải trả tiền. Nhiều công ty bảo hiểm yêu cầu bác sĩ "chứng minh" tại sao thủ tục hoặc sản phẩm đắt tiền lại có lợi hơn. Ngoài ra, một công ty bảo hiểm có thể trả một số tiền cụ thể cho một thủ tục và bệnh nhân có thể trả khoản chênh lệch để có được công nghệ mới, nói cách khác, bảo hiểm một phần có sẵn. Bước đầu tiên trong quy trình này là thảo luận về bảo hiểm với công ty bảo hiểm, xác định những gì sẽ được bảo hiểm và có thỏa thuận với bác sĩ về tổng chi phí và những gì bạn sẽ phải trả.
Nhận bảo hiểm cho các loại thuốc mới
Nhiều loại thuốc hoặc dịch vụ mới được giới thiệu trên thị trường trải qua các thử nghiệm để kiểm tra các lợi ích hoặc việc sử dụng bổ sung. Người tiêu dùng có thể cố gắng tham gia vào một trong các thử nghiệm và nhận dịch vụ hoặc sản phẩm như một phần của thử nghiệm. Tuy nhiên, mặc dù mỗi thử nghiệm được thiết kế khác nhau, nhiều người có một nhóm người tham gia nhận được "giả dược", một điều trị giả, vì vậy bạn không được đảm bảo về thuốc hoặc dịch vụ. Bác sĩ của bạn sẽ có thể giúp bạn tìm hiểu về bất kỳ thử nghiệm nào có sẵn vì Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) yêu cầu liệt kê các thử nghiệm thuốc.
Mua một người lái gói bảo hiểm
Các công ty bảo hiểm y tế cung cấp tùy chọn của những người được bảo hiểm để mua một người lái, một tính năng chính sách bổ sung, cho một lợi ích được bảo hiểm cụ thể. Tuy nhiên, những tay đua này có thể tốn kém và có thể không có sẵn để mua cho tất cả các phương pháp điều trị.
Kháng cáo từ chối
Những người được bảo hiểm có thể tranh chấp từ chối bởi một công ty bảo hiểm. Mỗi công ty bảo hiểm được yêu cầu cung cấp cho người được bảo hiểm các thủ tục cần thiết để kháng cáo. Ngoài ra, nếu quá trình kháng cáo dẫn đến sự từ chối khác, người tiêu dùng được bảo hiểm có thể khiếu nại với ủy viên bảo hiểm nhà nước để xem xét lại vụ việc. Quá trình có thể hơi dài dòng nhưng thường không có chi phí cho người được bảo hiểm.
Các kế hoạch chăm sóc được quản lý có các quy tắc liên quan đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới và ngoài mạng lưới phải được tuân theo để đảm bảo các dịch vụ được bảo hiểm.
Cạm bẫy bảo hiểm khác
Một số văn phòng của bác sĩ sẽ giúp người tiêu dùng điều hướng qua mê cung bảo hiểm để xác định phạm vi bảo hiểm. Tuy nhiên, là người tiêu dùng, luôn luôn khôn ngoan khi nói chuyện trực tiếp với công ty bảo hiểm để xác nhận rằng một thủ tục được bảo hiểm. Thật khó chịu, đôi khi các công ty bảo hiểm sẽ từ chối nói chuyện với một thành viên được bảo hiểm và chỉ nói chuyện với văn phòng của bác sĩ. Nhưng sự kiên trì thường được đền đáp.
Có nhiều cạm bẫy khác của bảo hiểm người tiêu dùng cần phải nhận thức được. Một số phổ biến nhất là:
- Chấp thuận trước: Nhiều chương trình bảo hiểm yêu cầu phê duyệt trước hoặc ủy quyền trước cho một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chẳng hạn như phẫu thuật hoặc thời gian nằm viện. Bạn hoặc bác sĩ của bạn phải liên hệ với công ty bảo hiểm trước khi bạn được chăm sóc để được ủy quyền; nếu bạn không, dịch vụ có thể không được bảo hiểm của bạn. Trong mạng lưới và ngoài mạng lưới: Nhiều chương trình bảo hiểm, chẳng hạn như các tổ chức bảo trì sức khỏe (HMO), được thiết kế với các bác sĩ và cơ sở trong mạng lưới. Các nhà cung cấp trong mạng lưới này thường có một hợp đồng được đàm phán với công ty bảo hiểm để trả giá thỏa thuận cho các dịch vụ khác nhau. Điều cũng quan trọng để đảm bảo rằng tất cả các thành phần cho một thủ tục được bảo hiểm. Kiểm tra, ví dụ, không chỉ bác sĩ phẫu thuật và bệnh viện trong mạng lưới, mà còn cả bác sĩ gây mê. Và đảm bảo các bài kiểm tra được gửi đến một phòng thí nghiệm trong mạng hoặc ưa thích. Chi phí thuốc theo toa: Chi phí và bảo hiểm của thuốc theo toa khác nhau, tùy thuộc vào danh mục thuốc của chương trình. Công thức, thường được tìm thấy trên trang web của một công ty bảo hiểm sức khỏe, chi tiết các loại thuốc rẻ hơn thông qua tình trạng cấp của họ (giá tăng từ cấp 1 đến cấp 3 và đôi khi là cấp 4), thay thế hoặc phiên bản chung của thuốc. Ngoài ra, một số loại thuốc đặc biệt, chẳng hạn như thuốc tiêm, có thể yêu cầu phê duyệt trước trước khi một công ty bảo hiểm sẽ thanh toán cho họ.
Điểm mấu chốt
Hiểu và làm việc trong các hướng dẫn của bảo hiểm y tế là phức tạp. Nhiều công ty cung cấp cho các thành viên quyền truy cập vào một lượng lớn thông tin trên các trang web an toàn. Thông tin này có thể giúp các thành viên chọn bác sĩ hoặc cơ sở, xem lại danh mục thuốc và tìm hiểu thông tin quan trọng khác. Nhưng để hiểu thế nào là lợi ích được bảo hiểm, có một cuộc thảo luận trực tiếp với đại diện bảo hiểm là cách hành động tốt nhất. Khi tỷ lệ phần trăm cao hơn của chi phí chăm sóc sức khỏe đang được đẩy đến các thành viên của chương trình bảo hiểm, ngày càng nhiều quyết định "mua sắm" cũng được đưa ra bởi các thành viên.
