Các từ "tình trạng tồn tại từ trước" và "quy trình thử nghiệm" thường là tin xấu cho bệnh nhân ở Mỹ Bởi vì, trong nhiều trường hợp, các nhà cung cấp bảo hiểm y tế thường không phải trả chi phí liên quan. Bài viết này giúp giải thích thuật ngữ để giúp bạn tránh những thách thức có thể phát sinh khi nhu cầu y tế của bạn không được bảo hiểm sức khỏe của bạn chi trả.
Xác định tình trạng tồn tại từ trước
Một tình trạng có sẵn là một bệnh tật, chấn thương hoặc tình trạng khác tồn tại trước ngày bệnh nhân đăng ký với một nhà cung cấp bảo hiểm y tế. Hầu hết các công ty bảo hiểm sử dụng một trong hai định nghĩa để xác định các điều kiện như vậy. Theo định nghĩa "tiêu chuẩn khách quan", tình trạng có sẵn là bất cứ điều gì mà bệnh nhân đã nhận được tư vấn y tế hoặc điều trị trước khi đăng ký vào một chương trình bảo hiểm y tế mới. Theo định nghĩa rộng hơn, "người thận trọng", một tình trạng tồn tại từ trước là bất cứ điều gì có triệu chứng và một người thận trọng sẽ tìm cách điều trị. Các điều kiện có sẵn có thể bao gồm các bệnh nghiêm trọng, chẳng hạn như ung thư; tình trạng ít nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như gãy chân; và thậm chí cả thuốc theo toa. Đáng chú ý, mang thai là một tình trạng có sẵn sẽ được bảo hiểm bất kể điều trị trước đó.
Mặc dù các định nghĩa khá dễ hiểu khi bạn biết cái nào sẽ được áp dụng cho hoàn cảnh của bạn, nó sẽ phức tạp hơn sau khi bạn tính đến các quy tắc bổ sung liên quan đến phạm vi bảo hiểm. Điều hướng thông qua bộ máy quan liêu bắt đầu bằng sự hiểu biết về Đạo luật Trách nhiệm và Khả năng Giải quyết Bảo hiểm Y tế (HIPAA), trong đó cung cấp sự bảo vệ hạn chế cho người tiêu dùng tham gia các chương trình bảo hiểm y tế nhóm liên quan đến bảo hiểm y tế và các điều kiện có sẵn.
Hãy xem xét ba kịch bản sau đây.
Kịch bản 1: Thay đổi công việc
Việc đầu tiên liên quan đến việc thay đổi công việc. Nếu bạn được bảo hiểm theo chương trình chăm sóc sức khỏe của chủ nhân trước đây và nhận công việc với chủ lao động mới, chương trình bảo hiểm sức khỏe của chủ nhân mới của bạn có thể áp dụng thời gian "nhìn lại" sáu tháng. Trong thời gian đó, bạn phải có "bảo hiểm đáng tin cậy" không được nghỉ quá 63 ngày để được điều trị ngay lập tức cho tình trạng tồn tại từ trước. Bảo hiểm đáng tin cậy bao gồm các chương trình chăm sóc sức khỏe nhóm, bảo hiểm y tế tư nhân và bảo hiểm COBRA; nó cũng có thể bao gồm Medicare hoặc Medicaid.
Các tính toán của bảo hiểm tín dụng được sử dụng để xác định xem liệu điều trị ngay lập tức các điều kiện có sẵn sẽ có sẵn hay không và bệnh nhân phải đợi bao lâu nếu không đủ điều kiện ngay lập tức. Ví dụ, nếu bạn làm việc cho chủ lao động trước trong 15 tháng và được bảo hiểm y tế liên tục và sau đó chuyển ngay đến chủ lao động mới, bạn sẽ được cấp tín dụng trong 15 tháng bảo hiểm trước. Bất kỳ điều kiện trước đó sẽ đủ điều kiện để điều trị ngay lập tức.
Mặt khác, nếu bạn làm việc cho chủ lao động trước đó trong 15 tháng, bảo hiểm y tế trong 11 tháng và sau đó dừng bảo hiểm trong ba tháng trước khi tiếp tục lại trong một tháng, chỉ tháng bảo hiểm cuối cùng mới được ghi nhận vì nghỉ trong phạm vi bảo hiểm dài hơn 63 ngày. Theo kịch bản này, bảo hiểm chăm sóc sức khỏe của chủ nhân mới có thể từ chối điều trị cho các tình trạng tồn tại từ trước trong thời gian 11 tháng. Một số nhà tuyển dụng làm phức tạp thêm vấn đề bằng cách chia bảo hiểm y tế thành năm loại bổ sung: sức khỏe tâm thần, lạm dụng chất, thuốc theo toa, nha khoa và thị lực. Mỗi hạng mục chăm sóc sau đó phải tuân theo thời gian xem lại sáu tháng.
Kịch bản 2: Mua bảo hiểm y tế tư nhân
Trong kịch bản thứ hai, nếu bạn có bảo hiểm chăm sóc sức khỏe do nhà tuyển dụng tài trợ và muốn hoặc cần mua bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tư nhân (vì COBRA của bạn đã hết), HIPAA đảm bảo rằng công ty bảo hiểm mới sẽ chi trả các điều kiện có sẵn với điều kiện bạn phải chăm sóc sức khỏe liên tục bảo hiểm không nghỉ quá 63 ngày trong 18 tháng qua. (Để biết thêm về bảo hiểm tư nhân, hãy đọc Mua Bảo hiểm y tế tư nhân .)
Kịch bản 3: Chuyển đổi nhà cung cấp bảo hiểm
Theo kịch bản thứ ba, nếu bạn có một gói bảo hiểm mà bạn tự mua mà không liên kết với chủ lao động của bạn, bạn có thể gặp khó khăn trong việc tìm kiếm bảo hiểm cho điều trị trước đó nếu bạn muốn chuyển đổi nhà cung cấp bảo hiểm. Bảo hiểm tư nhân có thể có thể nhìn lại hồ sơ y tế của bạn và từ chối bảo hiểm cho bạn ngay cả khi tình trạng mà bạn đã được điều trị nhiều năm trước. Hãy nhớ rằng các công ty bảo hiểm tạo ra lợi nhuận khi khách hàng của họ không bị bệnh, vì vậy, việc tiếp nhận một khách hàng rủi ro không phải là lợi ích tài chính tốt nhất của họ. Với suy nghĩ này, nếu bạn hiện đang được điều trị cho một tình trạng y tế hoặc có một tình trạng nghiêm trọng trong quá khứ, việc tìm một công ty bảo hiểm mới có thể là một thách thức thực sự.
Quy trình thí nghiệm
Mặc dù nhận được bảo hiểm y tế khi bạn có tình trạng tồn tại từ trước có thể là một thách thức khó khăn, việc công ty bảo hiểm phải trả tiền điều trị thử nghiệm đôi khi có thể là không thể. Các quy trình thí nghiệm được phân loại theo nhiều định nghĩa.
Ví dụ: "thường không được cộng đồng y tế chấp nhận" là cụm từ phổ biến được sử dụng liên quan đến các quy trình thí nghiệm. Những phương pháp điều trị này thường là một phần trong nỗ lực phát triển phương pháp điều trị và chữa trị cho những căn bệnh nghiêm trọng, chẳng hạn như ung thư. Nhưng chúng thường cũng khá đắt đỏ, vì vậy các công ty bảo hiểm có động cơ tài chính để từ chối bảo hiểm. Các phương pháp điều trị tế bào gốc khác nhau là một ví dụ về loại thủ tục có thể thuộc loại này.
Để tìm hiểu các thủ tục mà nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn phân loại là thử nghiệm, hãy đọc thông tin chính sách của bạn. Nếu bạn không thể tìm thấy các chi tiết trong các tài liệu mà bạn có, hãy liên hệ với nhà cung cấp của bạn và yêu cầu tổng quan bằng văn bản về các chính sách bảo hiểm.
Điểm mấu chốt
Để tránh các biến chứng đi kèm với tình trạng có sẵn, hãy thực hiện tất cả các bước cần thiết để duy trì bảo hiểm y tế. Khi bạn thay đổi công việc, hãy đăng ký bảo hiểm mới ngay lập tức (hoặc ngay khi công ty của bạn cho phép) để tránh nghỉ quá 63 ngày. Nếu bạn mất việc, hãy đăng ký COBRA để tiếp tục trợ cấp của bạn. Nếu bảo hiểm COBRA của bạn kết thúc trước khi bạn tìm được chủ nhân mới, hãy mua bảo hiểm y tế tư nhân. Nếu vẫn thất bại, liên hệ với ủy viên bảo hiểm nhà nước của bạn để tìm hiểu về chương trình bảo hiểm rủi ro của tiểu bang.
Để biết thêm thông tin, hãy xem Giới thiệu về Bảo hiểm: Bảo hiểm Y tế và Tìm Bảo hiểm Sức khỏe Sau Công việc An toàn và Giá cả phải chăng .
