Mục lục
- HMO là gì?
- Cách thức hoạt động của một HMO
- PPO so với HMO
- Điểm dịch vụ so với HMO
Tổ chức bảo trì sức khỏe là gì?
Một cá nhân cần bảo đảm bảo hiểm y tế có thể tìm thấy một loạt các nhà cung cấp bảo hiểm y tế với các tính năng độc đáo. Một loại nhà cung cấp bảo hiểm phổ biến trên thị trường bảo hiểm y tế là một tổ chức bảo trì sức khỏe (HMO), một cấu trúc bảo hiểm cung cấp bảo hiểm thông qua một mạng lưới các bác sĩ.
Các tổ chức bảo trì sức khỏe (HMO) cung cấp bảo hiểm y tế cho một khoản phí hàng tháng hoặc hàng năm. Một HMO giới hạn bảo hiểm thành viên đối với dịch vụ chăm sóc y tế được cung cấp thông qua một mạng lưới các bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác có hợp đồng với HMO. Các hợp đồng này đều cho phép phí bảo hiểm thấp hơn so với bảo hiểm y tế truyền thống vì các nhà cung cấp dịch vụ y tế có lợi thế là có bệnh nhân được chuyển đến cho họ nhưng họ cũng thêm các hạn chế bổ sung cho các thành viên của HMO.
Khi quyết định có nên chọn chương trình bảo hiểm của HMO hay không, bạn nên cân nhắc chi phí bảo hiểm, chi phí tự trả, bất kỳ yêu cầu nào bạn có thể có đối với chăm sóc y tế chuyên khoa và liệu bạn có nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của mình hay không.
Chìa khóa chính
- Tổ chức bảo trì sức khỏe (HMO) là một mạng lưới hoặc tổ chức cung cấp bảo hiểm y tế với phí hàng tháng hoặc hàng năm. Một HMO được tạo thành từ một nhóm các nhà cung cấp bảo hiểm y tế giới hạn bảo hiểm cho chăm sóc y tế được cung cấp thông qua các bác sĩ và các nhà cung cấp khác theo hợp đồng với HMO. Các hợp đồng này cho phép phí bảo hiểm thấp hơn vì các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có lợi thế là có bệnh nhân được hướng dẫn tớibbbut, họ cũng thêm các hạn chế bổ sung cho các thành viên của HMO. nhà cung cấp được chỉ định là bác sĩ chăm sóc chính (PCP). Các tổ chức cung cấp dịch vụ (PPO) và chương trình điểm dịch vụ (POS) là hai loại chương trình chăm sóc sức khỏe thay thế cho HMO.
Cách thức hoạt động của một HMO
HMO là một tổ chức công cộng hoặc tư nhân có tổ chức cung cấp các dịch vụ y tế cơ bản và bổ sung cho các thuê bao của mình. Tổ chức này đảm bảo mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ y tế bằng cách ký kết hợp đồng với các bác sĩ chăm sóc chính, các cơ sở lâm sàng và các chuyên gia. Các tổ chức y tế ký hợp đồng với HMO được trả một khoản phí theo thỏa thuận để cung cấp một loạt các dịch vụ cho các thuê bao của HMO. Khoản thanh toán theo thỏa thuận cho phép một HMO cung cấp phí bảo hiểm thấp hơn các loại bảo hiểm y tế khác trong khi vẫn giữ được chất lượng chăm sóc cao từ mạng lưới của mình.
Quy tắc cho thuê bao HMO
Người đăng ký HMO phải trả phí bảo hiểm hàng tháng hoặc hàng năm để truy cập các dịch vụ y tế trong mạng lưới nhà cung cấp của tổ chức, nhưng họ bị giới hạn nhận dịch vụ chăm sóc và dịch vụ của họ từ các bác sĩ trong mạng lưới HMO. Tuy nhiên, một số dịch vụ ngoài mạng lưới, bao gồm chăm sóc khẩn cấp và lọc máu, có thể được chi trả theo HMO.
Hơn nữa, những người được bảo hiểm theo HMO có thể phải sống hoặc làm việc trong khu vực mạng của chương trình để đủ điều kiện nhận bảo hiểm. Trong trường hợp một thuê bao nhận được sự chăm sóc khẩn cấp trong khi ra khỏi khu vực mạng HMO, thì HMO có thể chi trả các chi phí. Nhưng những người đăng ký HMO nhận dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới không khẩn cấp phải trả tiền cho việc đó.
Ngoài phí bảo hiểm thấp, thường có mức khấu trừ thấp hoặc không có khoản khấu trừ với HMO. Thay vào đó, tổ chức tính một khoản tiền, được gọi là đồng thanh toán (đồng thanh toán), cho mỗi lần khám lâm sàng, xét nghiệm hoặc theo toa. Các khoản đồng thanh toán trong các HMO thường thấp, thường là 5 đô la, 10 đô la hoặc 20 đô la cho mỗi dịch vụ, do đó giảm thiểu chi phí tự trả và làm cho các kế hoạch của HMO có giá cả phải chăng cho gia đình và người sử dụng lao động.
Vai trò của bác sĩ chăm sóc chính
Bên được bảo hiểm phải chọn bác sĩ chăm sóc chính (PCP) từ mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại địa phương theo chương trình HMO. Một bác sĩ chăm sóc chính thường là điểm liên lạc đầu tiên của một cá nhân đối với tất cả các vấn đề liên quan đến sức khỏe. Điều này có nghĩa là một người được bảo hiểm không thể gặp bác sĩ chuyên khoa mà không nhận được sự giới thiệu từ BSC của họ.
Tuy nhiên, một số dịch vụ chuyên biệt, chẳng hạn như chụp quang tuyến vú, không yêu cầu chuyển tuyến. Các chuyên gia mà các PCP thường giới thiệu các thành viên được bảo hiểm nằm trong phạm vi bảo hiểm của HMO, vì vậy các dịch vụ của họ được bảo hiểm theo chương trình HMO sau khi các khoản đồng thanh toán được thực hiện. Nếu bác sĩ chăm sóc chính rời khỏi mạng, người đăng ký sẽ được thông báo và được yêu cầu chọn một PCP khác trong chương trình HMO.
Tổ chức cung cấp ưu tiên (PPO) so với HMO
Một tổ chức nhà cung cấp ưu tiên (PPO) là một chương trình chăm sóc y tế trong đó các chuyên gia và cơ sở y tế cung cấp dịch vụ cho khách hàng đăng ký với mức giá giảm. Nhà cung cấp dịch vụ y tế và chăm sóc sức khỏe PPO được gọi là nhà cung cấp ưu tiên.
Những người tham gia PPO được tự do sử dụng dịch vụ của bất kỳ nhà cung cấp nào trong mạng của họ. Chăm sóc ngoài mạng lưới có sẵn, nhưng chi phí cao hơn cho người được bảo hiểm. Trái ngược với PPO, các kế hoạch của HMO yêu cầu người tham gia nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ một nhà cung cấp được chỉ định. Kế hoạch PPO thường có khoản khấu trừ; HMO thường không.
Cả hai chương trình cho phép các dịch vụ chuyên gia. Tuy nhiên, bác sĩ chăm sóc chính được chỉ định phải cung cấp giấy giới thiệu cho bác sĩ chuyên khoa theo chương trình HMO. Các kế hoạch PPO là lâu đời nhất và do tính linh hoạt và chi phí tự chi trả tương đối thấp, đã được các chương trình chăm sóc sức khỏe quản lý phổ biến nhất. Tuy nhiên, điều đó đã thay đổi khi các kế hoạch đã giảm quy mô mạng lưới nhà cung cấp của họ và thực hiện các bước khác để kiểm soát chi phí.
Điểm dịch vụ (POS) so với HMO
Gói dịch vụ điểm (POS) giống như một HMO ở chỗ nó yêu cầu chủ chính sách chọn bác sĩ chăm sóc chính trong mạng lưới và nhận sự giới thiệu từ bác sĩ đó nếu họ muốn chương trình chi trả cho các dịch vụ của bác sĩ chuyên khoa. Gói dịch vụ điểm cũng giống như một PPO ở chỗ nó vẫn cung cấp bảo hiểm cho các dịch vụ ngoài mạng lưới, nhưng chủ hợp đồng phải trả nhiều tiền hơn cho các dịch vụ đó so với khi họ sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới.
Tuy nhiên, gói POS sẽ trả nhiều tiền hơn cho dịch vụ ngoài mạng lưới nếu chủ hợp đồng nhận được sự giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc chính của họ so với việc họ không bảo đảm giấy giới thiệu. Phí bảo hiểm cho gói POS nằm trong khoảng phí bảo hiểm thấp hơn do HMO cung cấp và phí bảo hiểm cao hơn của PPO.
Các gói POS yêu cầu chủ hợp đồng thực hiện các khoản đồng thanh toán, nhưng các khoản đồng thanh toán trong mạng thường chỉ từ $ 10 đến $ 25 mỗi cuộc hẹn. Các gói POS cũng không có khoản khấu trừ cho các dịch vụ trong mạng, đây là một lợi thế đáng kể so với PPO.
Ngoài ra, các gói POS cung cấp bảo hiểm toàn quốc, có lợi cho bệnh nhân đi du lịch thường xuyên. Một bất lợi là các khoản khấu trừ ngoài mạng có xu hướng cao đối với các gói POS, vì vậy bệnh nhân sử dụng các dịch vụ ngoài mạng lưới sẽ thanh toán toàn bộ chi phí chăm sóc cho đến khi họ đạt được khoản khấu trừ của chương trình. Tuy nhiên, một bệnh nhân không bao giờ sử dụng các dịch vụ ngoài mạng lưới của gói POS có lẽ sẽ tốt hơn với một HMO vì phí bảo hiểm thấp hơn.
