Tỷ lệ chi phí y tế (MCR) là gì?
Tỷ lệ chi phí y tế là so sánh chi phí liên quan đến chăm sóc sức khỏe của một công ty bảo hiểm y tế với doanh thu của công ty. Tỷ lệ chi phí y tế là một trong một số chỉ số về tình hình tài chính của công ty bảo hiểm. Nó được sử dụng bởi tất cả các công ty chăm sóc sức khỏe lớn để xác định rằng họ đang tuân thủ các quy định và đáp ứng các yêu cầu tài chính của họ.
Nó cũng có thể được gọi là tỷ lệ chăm sóc y tế, tỷ lệ tổn thất y tế và tỷ lệ lợi ích y tế.
Tỷ lệ chi phí y tế (MCR) đã giải thích
Các công ty bảo hiểm y tế làm việc bằng cách thu phí bảo hiểm từ khách hàng của họ, hoặc các bên được bảo hiểm. Đôi khi những phí bảo hiểm này đến trực tiếp từ các cá nhân được bảo hiểm, nhưng thường thì họ đến từ các chương trình do nhà tuyển dụng tài trợ, trong đó một nhân viên chỉ được yêu cầu trả một phần phí bảo hiểm y tế hàng năm.
Công ty chăm sóc sức khỏe giữ lại các khoản tiền này cho đến khi nộp đơn yêu cầu y tế. Những khiếu nại này có thể phát sinh từ các chuyến thăm đến văn phòng bác sĩ, bệnh viện hoặc các cơ sở chăm sóc y tế khác và vì các lý do khác nhau từ bệnh tật đến các thủ tục y tế được bầu. Họ cũng bao gồm các đơn thuốc, và trong một số trường hợp, các dịch vụ y tế từ xa.
Tỷ lệ chi phí y tế nên từ 85% trở xuống để chỉ ra sức khỏe tài chính cho các chương trình sử dụng lao động lớn hơn và 80% cho các chương trình sử dụng lao động và cá nhân nhỏ hơn. Điều này cho thấy rằng công ty bảo hiểm y tế đang chi 85% thu nhập của mình để chi trả cho các chi phí chăm sóc sức khỏe và đặt 15% vào các chi phí phi y tế như lợi nhuận, chi phí hoạt động và tái đầu tư vào công ty cho các kế hoạch lớn hơn. Đối với các gói nhỏ hơn và riêng lẻ, tỷ lệ này phải là 80% và 20% (đôi khi được gọi là quy tắc 80/20).
Cách tính tỷ lệ chi phí y tế
Tính toán được sử dụng để xác định tỷ lệ là chi phí của tổng số yêu cầu bồi thường y tế được chi trả cộng với chi phí được điều chỉnh, sau đó được chia cho tổng phí bảo hiểm thu được. Những số liệu này được báo cáo hàng năm cho Bộ trưởng Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh.
Bất kỳ báo cáo nào cho thấy các giới hạn đang bị vượt quá phải được hỗ trợ bằng các báo cáo hỗ trợ hoặc bằng chứng giảm giá cho khách hàng. Yêu cầu giảm giá là tương đối mới và được viết thành các quy định khi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA) được ký bởi Tổng thống Barack Obama.
Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng và Tỷ lệ Chi phí Y tế
Một hãng bảo hiểm y tế trả 8 đô la tiền bồi thường cho mỗi 10 đô la phí bảo hiểm thu được có tỷ lệ chi phí y tế là 80%. Theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, các hãng bảo hiểm y tế được ủy quyền phân bổ một phần đáng kể phí bảo hiểm cho các dịch vụ lâm sàng và cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe. Các nhà cung cấp bảo hiểm y tế được yêu cầu chuyển 80% phí bảo hiểm cho các khiếu nại và hoạt động cải thiện chất lượng chăm sóc và mang lại nhiều giá trị hơn cho những người tham gia chương trình.
Nếu một công ty bảo hiểm không chi 80% cần thiết cho chi phí chăm sóc sức khỏe, họ sẽ phải hoàn trả số tiền thừa cho người tiêu dùng. Một ví dụ lịch sử, các hãng vận tải ACA đã phân phối giảm giá tổng cộng 469 triệu đô la cho người tiêu dùng trong năm 2015. Trong tổng số đó, các công ty bảo hiểm Florida đã trả hơn 59 triệu đô la và các hãng vận tải ở bang Minnesota không nợ tiền giảm giá.
