Tổ chức nhà cung cấp ưu tiên (PPO) là gì?
Một tổ chức nhà cung cấp ưu tiên (PPO) là một sự sắp xếp chăm sóc y tế trong đó các chuyên gia và cơ sở y tế cung cấp dịch vụ cho khách hàng đăng ký với mức giá giảm. Nhà cung cấp dịch vụ y tế và chăm sóc sức khỏe PPO được gọi là nhà cung cấp ưu tiên.
Chìa khóa chính
- Nhà cung cấp dịch vụ y tế và chăm sóc sức khỏe PPO được gọi là nhà cung cấp ưu tiên. Việc lựa chọn giữa PPO và HMO thường liên quan đến việc cân nhắc mong muốn của một người về khả năng tiếp cận với bác sĩ và dịch vụ cao hơn so với chi phí của chương trình. Các kế hoạch của PPO bao quát hơn trong phạm vi bảo hiểm của họ và cung cấp phạm vi nhà cung cấp rộng hơn so với các kế hoạch của HMO Giá cả.
Tổ chức nhà cung cấp ưu tiên (PPO) hoạt động như thế nào
Hầu hết các chương trình bảo hiểm y tế được phục vụ thông qua tổ chức nhà cung cấp ưu tiên (PPO) hoặc tổ chức bảo trì sức khỏe (HMO). PPO là một tổ chức chăm sóc được quản lý bao gồm các chuyên gia y tế và các cơ sở như bác sĩ chính và bác sĩ chuyên khoa, bệnh viện và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác. Các chuyên gia ký hợp đồng với nhà cung cấp bảo hiểm để cung cấp dịch vụ cho người tham gia đã đăng ký với mức giảm theo thỏa thuận. Để đổi lấy mức giá giảm, các công ty bảo hiểm trả cho PPO một khoản phí để truy cập vào mạng lưới các nhà cung cấp.
Các nhà cung cấp và công ty bảo hiểm thương lượng phí và lịch trình cho các dịch vụ. Những người tham gia PPO được tự do sử dụng dịch vụ của bất kỳ nhà cung cấp nào trong mạng của họ. Chăm sóc ngoài mạng lưới có sẵn, nhưng chi phí cao hơn cho người được bảo hiểm. Biểu phí hợp lý và thông thường được sử dụng cho các khiếu nại ngoài mạng lưới. Nếu những khiếu nại vượt quá phí hợp lý và thông thường cho các dịch vụ được cung cấp, bảo hiểm có thể không được áp dụng hoặc thông thường nhất, phí vượt quá sẽ là trách nhiệm của bệnh nhân. Người đăng ký PPO thường trả một khoản đồng thanh toán cho mỗi lần truy cập của nhà cung cấp hoặc họ phải đáp ứng khoản khấu trừ trước khi bảo hiểm chi trả hoặc thanh toán yêu cầu bồi thường.
Các kế hoạch PPO có xu hướng tính phí bảo hiểm cao hơn vì chúng tốn kém hơn để quản lý và quản lý. Tuy nhiên, họ cung cấp linh hoạt hơn so với các kế hoạch thay thế. Mạng PPO rất lớn, với các nhà cung cấp ở nhiều thành phố và tiểu bang. Sự linh hoạt trong việc lựa chọn nhà cung cấp hoặc truy cập nhà cung cấp trong các tình huống khẩn cấp mang lại giá trị cho người tham gia.
PPO so với HMO
Trái ngược với PPO, các chương trình của HMO yêu cầu người tham gia nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ một nhà cung cấp được chỉ định là một bác sĩ chăm sóc chính điều phối việc chăm sóc của người được bảo hiểm. Cả hai chương trình cho phép người được bảo hiểm tìm kiếm sự chăm sóc chuyên gia. Tuy nhiên, theo chương trình HMO, bác sĩ chăm sóc chính được chỉ định phải cung cấp giấy giới thiệu cho bác sĩ chuyên khoa.
Các kế hoạch PPO tính phí bảo hiểm cao hơn so với HMO vì sự thuận tiện, khả năng tiếp cận và tự do mà PPO cung cấp, chẳng hạn như sự lựa chọn rộng rãi hơn của bệnh viện và bác sĩ. Các gói có chi phí xuất túi thấp nhất / ít nhất, chẳng hạn như các gói có khoản khấu trừ thấp và khoản đồng thanh toán thấp, có phí bảo hiểm cao hơn. Chi phí bảo hiểm tăng cao là do công ty bảo hiểm hấp thụ nhiều hơn các chi phí liên quan. Ngược lại, các lựa chọn thay thế cao cấp thấp hơn sẽ chuyển thành chi phí tự trả cao hơn cho người được bảo hiểm và chi phí thấp hơn cho công ty bảo hiểm.
Một số người tham gia ủng hộ các kế hoạch của HMO vì khả năng chi trả của họ, mặc dù các dịch vụ và quyền tự do thường liên quan đến các kế hoạch PPO thường bị hạn chế.
Các kế hoạch PPO cũng toàn diện hơn về phạm vi bảo hiểm, bao gồm nhiều dịch vụ mà các chương trình chăm sóc được quản lý khác có thể loại trừ hoặc họ sẽ tính phí bảo hiểm bổ sung.
Trong lịch sử, các kế hoạch PPO là lựa chọn ưu tiên trong số những người tham gia nhóm sử dụng lao động. Tuy nhiên, ngày nay, những người tham gia muốn có nhiều lựa chọn hơn cho việc chăm sóc sức khỏe được quản lý. Do đó, nhiều nhóm cũng cung cấp các kế hoạch HMO. Vì phí bảo hiểm của HMO ít tốn kém hơn, một số người tham gia ủng hộ các kế hoạch của HMO vì khả năng chi trả của họ, mặc dù các dịch vụ và quyền tự do thường liên quan đến các kế hoạch PPO thường bị hạn chế.
